근로지원인 서비스 이용 확인서

사 업 체 명

대 표 자

사업체 주소

연 락 처

장애인 근로자 성명

근로지원인 성명

장애인 근로자

수행 직무

근로지원인 지원업무

(부수적 업무)

근로지원인

배치 기간

근로지원인 일 근로시간

기타 애로사항

위 사항에 따라 현재 근로지원인 서비스 이용중임을 확인합니다.

사업체 담당자	(서명)
장애인 근로자	(서명)
근로지원인	(서명)

2025년 12월  일

한국장애인고용공단 서울남부지사장 귀하