[별지 제5호 서식] <개정 2025. 12. 12.>

동시지원 서비스 승낙(변경) 동의서

□ 사업체명 ( 현재 근무하고 있는 기관명 ) □ 동시지원 서비스에 참여하는 근로지원인
소속 (수행기관명)	성명	지원시간	지원 기간	가산수당	동시지원 내용
			지원시작일
사단법인 윌	근로지원인 이름	1일 ___시간 (09:00~18:00)	2026.01.01.~12.31.	2명: 120% 3명: 130%	ex) 카페음료 제조 지원, 사무업무 지원, 안마관련 업무 지원 등
			2026.01.01.
□ 동시지원 서비스를 이용하는 중증장애인 근로자
소속	성명	이용시간	지원 기간	본인부담금	동시지원 내용 (근로지원 필요 사항)
			지원시작일
이용 장애인 소속 기관	이용 장애인 이름	1일 __시간	2026.01.01.~12.31.	2명: 180원/h 3명: 130원/h	ex) 카페음료 제조 지원, 사무업무 지원, 안마관련 업무 지원 등
		(09:00~18:00)	2026.01.01.
“동시지원 서비스”는 1명의 근로지원인이 다수의 중증장애인을 동시에 지원하는 것으로, 상단과 같이 동시 근로지원인 이용 및 지원에 동의하며, 이에 따라 변동되는 지원 조건(근로지원인 지원 기준, 근로지원인 근무 조건, 근로지원인 수당, 중증장애인 근로자 자기부담금 등)에 대해 설명을 듣고 이해하였으며, 관련 법령 및 규정*에 따라 적법하게 근로지원인 지원 및 이용에 참여할 것을 확인합니다. * 관련: 장애인고용촉진 및 직업재활법 제19조의2, 사업주 및 장애인 등에 대한 융자지원규정 제44조, 공공재정부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 등 2026 년 1 월 1 일
(근로지원인) 성명: (서명)
(장애인근로자) 성명: (서명)
(장애인근로자) 성명: (서명)
(장애인근로자) 성명: (서명)
장애인근로자, 근로지원인, 사업체(담당자) 대상으로 “동시지원”에 대한 유의사항을 설명하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 (확인자) 수행기관명: 담당자 : (서명)
한국장애인고용공단 서울남부지사장 귀하